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356 四逆湯

356「大汗出、熱不去、内拘急、四肢疼、又下利厥逆而悪寒者、四逆湯主之。」

「大いに汗出て、熱去らず、内拘急し、四肢疼み、又下痢厥逆して悪寒する者は、四逆湯之を主る。」

「内拘急し、四肢痛み」と「下痢厥逆して悪寒する」はどのような関係にあるのでしょうか。
「大いに汗が出て、熱が去らない」という条件下において
「内が急に引きつり、手足が疼痛する」
「下痢して、手足がとても冷たく、悪寒がする」
内の引きつりが下痢になり、下痢になることによって緊張が緩和され、手足の疼痛が冷えにまで緩和された。
筋肉の引きつり、痙攣が収まったところで、悪寒になった。

多量の排便から起こる迷走神経反射が考えられます。
つまり前半の内拘急四肢疼から、後半の下痢厥逆而悪寒へと病態が変化していますが、原因は同じなので四逆湯で治します。
ではその原因は何と考えているのでしょうか。
漢方的には、発汗過多により陽が減少した状態であり、そのため附子の入った四逆湯となります。
では、発汗で去らなかった熱は無くなっているのでしょうか。
「熱不去」と書かれているので、発熱は継続していると考えます。
つまり発熱、内拘急、四肢疼、下痢厥逆而悪寒となります。
この場合の悪寒が陽虚による悪寒であるとは言えなくなります。

341「凡厥者、陰陽気不相順接、便爲厥。厥者、手足逆冷者是也。」にあるように、陽である発熱状態と陰である厥冷状態が分離して存在しているので、この厥陰病編に記載されています。

汗が多く出ながら、発熱状態は続いています。
発熱の継続により、筋肉の痙攣が起き始めました。
熱けいれんです。
それが内拘急四肢疼です。四肢に血液がいかないためによる痛みではありません。
いろいろな筋肉が痙攣を起こします。
腕や大腿部の骨格筋が疼痛する状況では、内臓の平滑筋にも影響し痙攣を起こす(内拘急)と、それが下痢を誘発します。
この強い平滑筋の痙攣を回避するために、下痢することにより迷走神経反射が起きました。
これは、痙攣からの避難措置としての正しい生理反応です。
この反射によって、皮膚表面の血管は拡張し、心拍数も低下します。
本来ならば、暖かくなるのですが、すでに汗腺は開いており、皮膚血管も拡張しているので、これ以上拡張できません。そして心拍数が低下するので、血液循環量は低下し、悪寒、厥逆となります。
この場合の問題点は、循環血液量の低下です。
そのために四逆湯を使います。

脉症を推理してみましょう。
汗が出て、発熱ですから、脉浮緩大です。洪に近いかもしれません。
そこに筋肉の痙攣が始まります。
筋肉の血液循環が追い付かなく、電解質異常と脱水となり、筋肉に循環するよりも血液は体表面に偏在しています。そして筋肉の痙攣は血管平滑筋を緊張させることになり、脉浮緩大から沈緊へ変化します。または、電解質異常が血管平滑筋でも起こっていると考えると脈波が乱れます。代とか結のように脈波のリズムが乱れてきます。これは血管平滑筋細胞が電解質異常により電気信号に反応できないからです。
下痢・迷走神経反射により、体表の血管が拡張しようとしますが、そのなかに通る血液が増加しないために、拡張できません。
脉は沈から少しうき、緊張はなくなり、しかし血管経は細くなります。
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しょうかんぽん

Author:しょうかんぽん
傷寒論 厥陰病編が終わりました。
霍亂病の解釈は休憩にします。
ただ今、最初から読み直しています。
このブログのスタートの時とは、解釈に違いがあります。
より独創的な解釈になります。
しばらくお待ちください。
愛知の薬剤師、三品です。

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