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237 自汗出 発汗 小便自利

237「陽明病、自汗出、若發汗、小便自利者、此爲津液内竭、雖鞕不可攻之。當須自欲大便、宜蜜煎導而通之。若土瓜根及大猪膽汁、皆可爲導。」

「陽明病、自汗出でるに、若し発汗し、小便自利する者は、此を津液内に竭きると為す、鞕いと雖も之を攻めるべからず。当に須く自から大便を欲するをまつべし。宜しく蜜煎導にて之を通ずべし。若しくは土瓜根及び大猪胆汁もともに、皆導を為すべし。」

前条では、小柴胡湯を服用して気が通じ発汗することで解する場合と、不尿になる不治がありました。そして発汗が徹しない場合には麻黄湯によって強制的に発汗することで脉浮を解していました。

この237条では、発汗により陽明熱を発散しようと麻黄湯を与えたところ、小便が自利になってしまいました。
これは、津液が内で枯渇したからですと説明されています。

では、どうして内で津液が枯渇しているのに、小便の回数が多くなったのでしょうか。

この条文の一番の問題点は、大便が硬くなることではなく、「汗が出ている状況で発汗したら、小便が多くなった」ということです。
ADH(バソプレッシン)の分泌は、血漿浸透圧の上昇(水分の減少、循環血液の減少)および血圧の低下により促進され、その逆では抑制されます。つまり血漿浸透圧の低下(水分や循環血液の増加)および血圧の上昇により、ADHは抑制され尿量が増加します。
このことから、麻黄湯の服用が、交感神経を刺激し、心拍出量を増加、循環血液が増加し、ADHが抑制され、尿量の増加となります。

この条文における陽明病、自ら汗が出て、たぶん脉浮となる状況に於いて、麻黄湯の服用の必要はなかったのでしょう。
小便自利は、麻黄湯の影響が消えれば無くなり、大便を欲するようになるまで待ち、座薬で刺激してあげればよいとなっています。

麻黄湯の必要か否かの判断はできないため、投与前の病態の違いが記述されていません。しかし必要ではなかった場合の対処法が記述されています。

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Author:しょうかんぽん
傷寒論 厥陰病編が終わりました。
霍亂病の解釈は休憩にします。
ただ今、最初から読み直しています。
このブログのスタートの時とは、解釈に違いがあります。
より独創的な解釈になります。
しばらくお待ちください。
愛知の薬剤師、三品です。

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