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23 桂枝麻黄各半湯

23「太陽病、之を得て八九日、逆状の如く、発熱悪寒、熱多く寒しばらく、その人嘔せず、清便自ら可ならんと欲し、一日二三度発し、脈微緩なる者は、癒えんと欲すると為す也。脈微にして悪寒する者は、此陰陽ともに虚す、更に発汗し更に下し更に吐すべからざる也。面色反って熱色有る者は、未だ解せんと欲する也、小汗出づるを得る能わざるを以って、身必ず痒し、桂枝麻黄各半湯に宜し。」

「逆状の如く」とは、何を意味しているのでしょうか。
次に、「発熱悪寒、熱多く寒しばらく」とあるので、「逆状」とは発熱のパターンのことでしょう。
初めに条文から考えた発熱パターンが下記の図です。
熱多寒少
その後、病態生理学に熱型というのがあることを知り、その中から図に似た発熱パターンは弛張熱または間欠熱になります。

 弛張熱は一日の体温差が1℃以上の変化をとるが、37℃以下にまでは下がらないもの。敗血症、ウイルス感染をはじめ数々の感染症、化膿性疾患、悪性腫瘍、膠原病などでみられます。
 
 間欠熱は、一日の体温差が1℃以上の変化をとり、37℃以下にまで下がるもの。マラリアの発熱期など、弛張熱と同様の疾患でもおこります。

 この2つの発熱パターンを考慮して、条文を読むと下記なります。
「微緩なる者、癒えんと欲すると為す也」とは、発熱と平熱を繰り返している間欠熱のパターン。
「脈微にして、悪寒する者は、此れ陰陽ともに虚す」とは、発熱と微熱を繰り返している弛張熱のパターン。
脈微緩なる者の、平熱時の悪寒は、病気の悪寒ではなく、体力がないための悪寒、さむいのです。
それに比べ、「脈微にして悪寒する者」の悪寒は病気の悪寒です。
(悪寒を病状と捉えるのではなく、状態の表現と考える)

 「陰陽ともに虚す」とし、発汗吐下を禁じているのは、前に「嘔せず、清便自から可ならんと欲し」と書いてあるためです。
ここでも一般的には「陰陽ともに虚」と判断しなければ、発汗することになり、それは脈の状態から判断します。
もうすこし考えると、「脈微にして悪寒、陰陽ともに虚」であっても発熱パターンが逆状でなかったら、発汗吐下をするということにもなります。

「陰陽ともに虚」だから「発汗吐下が適法ではない」とはならないことがわかります。

さらに「面色反って熱色ある者」とは、平熱の悪寒、つまり寒いのにもかかわらず、熱色があるということは、脈が緩になろうとしていることを意味しています(まだ緩ではないのですが桂枝麻黄各半湯の対象である)。

「少しく汗出づるを得る能わざるを以て、身必ず痒し」とは、「脈が緩であるにもかかわらず汗腺が開いていない。それは、皮膚がかゆいことで確認できる。」、ここでは実際に汗が出ていることを確認できないくらいの変化であり、代わりに皮膚の瘙痒感の有無で判断するということです。治ろうとしている場合は、桂枝麻黄各半湯を与え、瘙痒感がなくなると治ったことになります。

桂枝麻黄各半湯を使う場合は
① 悪寒のする時の体温が36℃台まで下がり、脈が緩である。
② 脈が緩でなく、悪寒がしているけれど顔色に血色が戻ってきている。
① ②ともに、目安は皮膚の瘙痒感であり、瘙痒感がなくなることを目標にする。

各3分の1量の組み合わせは、寒に桂枝湯、熱に麻黄湯の対応から考えられたものと思います。悪寒が病気のためならば、寒には麻黄湯の対応としますが、この悪寒は脈微であるためなので桂枝湯が対応していると考えました。現場では、解熱時から37℃以下の悪寒脈微緩のときは桂枝湯を与え、37℃以下から発熱上昇時には麻黄湯を与えていた。便宜上それを区別せず同時に与えてみたと考えるのは、間違いでしょうか。それを確認するには、脈が全般に微緩なのか、それとも発熱上昇時期には微緊を示すのであろうかを脈診するしかありません。しかし今日では、この逆状の発熱パターンを医療現場でも診ることが少なくなくなってきおり、それは抗生剤の投与により発熱パターンが崩れてしまうためですが、実際の脈診の報告を探してみたいと思います。

この条より27条まで、この発熱パターンに対する病態と治療方針が示されています。

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Author:しょうかんぽん
傷寒論 厥陰病編が終わりました。
霍亂病の解釈は休憩にします。
ただ今、最初から読み直しています。
このブログのスタートの時とは、解釈に違いがあります。
より独創的な解釈になります。
しばらくお待ちください。
愛知の薬剤師、三品です。

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